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検診日：日・月・火・金・土曜日（日曜日・祭日も検診を行っております）水・木曜日は定休日です。

フリガナ
※お名前	□男 □女
※生年月日	Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日
※ご住所	〒 -
ご職業	ご自宅（　　　　）　　　- 携帯（　　　　）　　　-
※電話番号
ＦＡＸ番号
メールアドレス
※ご希望コース	PETCTがん検診コース PETCT検査コース
※検診ご希望日 （来院時間につきましては、 後日電話連絡致します）	第1希望 月 日
	第2希望 月 日
	第3希望 月 日
※その検診日に関する希望 （□ご希望をチェックし、 ご記入してください）	□早い時期であればいつでも良い □日付ご指定あり（　　　　月　　　　日） □曜日ご指定あり（　　　　　　　　曜日） □受付が午前・午後のご希望あり（　午前　・　午後　） □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
大分総合健診センター （OHC）での健診暦	あり（　　　　　年　　　　月ごろ） なし
身長・体重	身長（　　　　　　　　cm） 体重（　　　　　　　　�s）
がんの既往	なし　・　あり　（　　　　　　年ごろ、臓器名　　　　　　　　　）
ご紹介者名
追加オプションのご希望	胃カメラ 頭部MRI・MRA 骨盤MRI
何か質問がございましたら ご記入ください

注意事項

※印の箇所は必ずご記入ください。ご予約票はFAXまたは郵送のどちらかでお願い致します。 　　　ご不明な点がございましたら、お気軽にお尋ねください。

	TEL：0977-23-2201 　 mail: beppu-spa@new-matsumi.com